Die Ersttrimester-Diagnostik bietet die Möglichkeit zur Früherkennung von Entwicklungsstörungen des Feten.

Im Mittelpunkt steht daher eine Ultraschall-Untersuchung. Bei guten Untersuchungsbedingungen können wir bereits jetzt eine umfassende Organdiagnostik durchführen und die Integrität des Ungeborenen überprüfen.

Im Rahmen dieser Untersuchung ermöglicht die Bestimmung der Nackentransparenz eine individuelle Wahrscheinlichkeitsaussage für das Vorliegen einer Chromosomenanomalie. Diese Risikoberechnung eignet sich jedoch nicht für diejenigen Schwangeren, die einen sicheren Ausschluss der Trisomien und der übrigen erkennbaren Störungen der Chromosomen wünschen. Hierüber müssen die Schwangeren sorgfältig beraten werden.

Die Ersttrimester-Diagnostik ist kein Bestandteil der Ultraschall-Untersuchung zwischen der 9. und 12. SSW gemäß den Mutterschafts-Richtlinien.

Das individuelle Risiko für Trisomie 21, 18 und 13 kann nur zwischen 11 + 1 SSW und 13 + 6 SSW nach Menstruation, entsprechend 45 mm bis 82 mm Scheitel-Steiß-Länge, ermittelt werden.

Die Erkennungsrate für Trisomie 21 verbessert sich, je mehr Parameter in die Risikoberechnung einfließen. Vorausgesetzt, bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko wurde anschließend eine Chromosomenanalyse durchgeführt, gelten die in der Tabelle aufgeführten Erkennungsraten. Per Definition wird ein Risiko von 1 : 300 (dies entspricht etwa dem Altersrisiko einer 35-jährigen) oder schlechter als erhöht gewertet.

Die Kombination der Nackentransparenzmessung mit den Ergebnissen des Serum-Screenings und dem mütterlichen Altersrisiko verbessert die Erkennungsrate für Trisomie 21. Unter idealen Untersuchungsbedingungen kann in einem praenatalmedizinischen Zentrum eine Erkennungsrate von > 90 % erreicht werden.

Parameter für die Risikoberechnung aus NT-Messung

• SSL (in mm)
• Mütterliches Alter
• Breite der Nackentransparenz (in 1/10 mm)
• Vorangegangene Schwangerschaften mit Chromosomenanomalien

Parameter für die Risikoberechnung aus Serum-Screening

• SSL (in mm)
• Mütterliches Alter
• PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)
• freie ß-Untereinheit des HCG

(PAPP-A ist in Schwangerschaften mit Down-Syndrom statistisch auf etwa den halben Medianwert gesunder Feten erniedrigt, ß-HCG auf mehr als den doppelten Medianwert erhöht).

Die Risiken für das Vorliegen einer Trisomie 21, 18 oder 13 beim Feten sind abhängig vom Alter der Mutter und der Schwangerschaftswoche. Die Tabelle zeigt das Risiko für Trisomie 21 in verschiedenen Altersgruppen und Schwangerschaftswochen:

Seit Anfang März 2005 ist die Nasenbeinmessung integraler Bestandteil der Risikoberechnung zum Ersttrimesterscreening in unserem Hause.

Die Nasenbeinmessung im ersten Trimenon ist als eine Ergänzung des Ersttrimesterscreenings aus Nackentransparenz (NT) und Biochemie zu sehen. Aktuelle Daten zeigen, dass die Integration einer qualifiziert durchgeführten Messung in die Risikoberechnung die Treffsicherheit des Ersttrimesterscreenings verbessert, vor allem in Richtung einer Senkung der Falsch-positiv-Rate [1],[2]. Die Berechnung berücksichtigt dabei nur die beiden Zustände „darstellbar“ und „nicht-darstellbar“. Die Länge des Nasenbeins im ersten Trimenon beeinflusst die Rechnung nicht. Die Bedeutung der Messung im 2. Trimenon ist nach unserer Meinung zur Zeit noch nicht abzusehen, wird aber sicher hinter der des ersten Trimenons zurückstehen. Hier finden Sie zwei Beispiele für den Einfluss der Nasenbeinmessung.

Als Alternative zur zusätzlichen Biochemie im 2. Trimenon können auch, zusätzlich zur Nackentransparenz, weitere Ultraschall-Marker integriert werden (fetales Nasenbein, Trikuspidalklappenregurgitation, erhöhter Flusswiderstand im ductus venosus, Fronta-maxillar-Winkel).
Diese Ultraschallmarker können entweder fest in das Ersttrimesterscreening integriert werden, oder im Falle mittlerer Risiken im regulären Erttrimesterscreening als Zusatz-Untersuchung in einem Ultraschall-Zentrum durchgeführt werden.

Studienlage

Nicolaides und Kollegen demonstrierten in ihrer modelltheoretischen Studie, dass rund 18% der 75.821 Studienpatientinnen bei einem Risiko zwischen 1:100 und 1:1000 eine spezielle Ultraschalluntersuchung empfohlen würde [3].  Bei einem Risiko schlechter als 1:100 erhielten 2% direkt eine invasive Diagnostik und die restlichen 80% hätten ein Risiko günstiger als 1:1000.
Bis heute ist das 2-stufige Ersttrimesterscreening mit speziellen Ultraschallmarkern noch nicht in einer großen prospektiven Studie evaluiert worden. Weiterhin besteht Unklarheit zum prognostischen Wert der einzelnen Ultraschallmarker.

Trikuspidal-Regurgitation

Der Zusammenhang zwischen Trikuspidalklappenregurgitation (TR) und fetaler Aneuploidie wurde von Faiola und Kollegen an 742 high-risk Schwangerschaften, die von Kinderkardiologen sonografiert wurden, untersucht[4]. Eine anhand der Dauer und der Flussgeschwindigkeit des Rückstroms klar definierte TR zeigte sich in 65% der Feten mit Down-Syndrom und in 8,5% der euploiden Feten. Der Wert der TR im Rahmen eines 2-stufigen Ersttrimesterscreenings wurde bisher nicht prospektiv analysiert. Eine Zertifizierung zur fetalen Trikuspidalregurgitation ist über die FMF UK möglich. Für weitere Informationen siehe hier

Ductus venosus

Rückwärtsfluss im fetalen Ductus venosus wurde von Nicolaides und Kollegen anhand gepoolter Daten aus 6 Studien untersucht [3]. Dabei zeigte sich ein abnormer Fluss in 82% der Feten mit Trisomie 21 und in 5% der chromosomal Unauffälligen. Weitere Daten zum Wert des Ductus venosus im Ersttrimesterscreening liegen nicht vor. Eine Zertifizierung zum fetalen Ductus venosus ist über die FMF UK möglich. Für weitere Informationen siehe hier

Frontomaxillarer Winkel (FMF-Winkel)

Sonek und Kollegen verglichen den Frontomaxillar-Fazial-Winkel ("FMF-Winkel") von 100 Feten mit Down-Syndrom und 300 euploiden Feten[5]. Dabei war der Winkel der Down-Feten im Mittel 10,6 Grad größer als der FMF-Winkel der euploiden Feten. Der Wert war unabhängig von SSL, NT und Nasenbein. Prospektive Studien zur Wertigkeit unter Praxisbedingungen in einem normalen Kollektiv liegen noch nicht vor.
Eine Zertifizierung zum fetalen Frontomaxillarer Winkel ist über die FMF UK möglich. Für weitere Informationen siehe hier

 

Referenzen

1. Cicero S, Bindra R, Rembouskas G et al. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet. 2001;358(9294):1665-7.
2. Malone, FD, Canick, JA, Ball, RH, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down's syndrome. N Engl J Med 2005; 353:2001-11.
3. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221-6
4. Faiola S, Thom E Huggon IC et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13 + 6-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:22-7.
5. Sonek J, Borenstein M et al. Frontomaxillary facial angle in fetuses with trisomy 21 at 11 - 13+6 weeks. Am J Obstet Gynecol 2007;196;271-2

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