Ärztliche Partnerschaftsgesellschaft
PD Dr. med. P. Kozlowski
Dr. med. R. Stressig
Dr. med. S. Körtge-Jung
Dr. med. R. Hammer
Dr. med. H. J. Siegmann
Dr. med. S. Fröhlich
Dr. med. D. Jakubowski
Dr. med. K. Haug
Dr. med. G. Bizjak*
Dr. med. J. Ritgen*
Prof. Dr. med. F. Wolff*
Graf-Adolf-Straße 35
40210 Düsseldorf
Tel.: 0211-3 84 57-0
Fax: 0211-3 84 57-33
institut@praenatal.de
Kaiser-Wilhelm-Ring 27-29
50672 Köln
Tel.: 0221-9 77 60-0
Fax: 0221-9 77 60-33
institut@praenatal.de
*privatärztlich bzw. angestellt
Formulare
Ihre Bestellwünsche für Probenentnahmematerial, Anforderungsbögen, Informationsmaterial etc. können Sie mit Hilfe dieses Formulars uns gerne faxen (Fax: 0211-38457-615).
Anforderungsformulare für unsere Laboruntersuchungen
Wenn Sie kurzfristig einen Untersuchungsauftrag einsenden möchten, aber gerade kein entsprechendes Begleitformular zur Hand haben, können Sie dieses hier ausdrucken.
Bitte füllen Sie den jeweiligen Anforderungsbogen vollständig aus. Wichtig für uns ist - neben den Patientendaten - komplette Angaben zu klinischen Daten und zu Ihrer Anforderung samt Einverständnis der Patientin/ des Patienten zu bekommen.
Informationen zur Probenentnahme finden Sie auf der Rückseite der Anforderungsbögen.
Anforderung ETS (pdf)
Anforderung praenatal (pdf)
Anforderung postnatal (pdf)
Einverständnis-/Verzichtserklärung (genetische Beratung/Aufklärung) & Widerrufserklärung
- relevante Dokumente für Probeneinsender/-innen -
(nicht relevant für Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen in unsere Praxen überweisen)
Gemäß dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) dürfen humangenetische Untersuchungen (auch Risikoabklärungen durch Ultraschall mit / ohne biochemischen Markern) nur nach einer gründlichen Aufklärung bzw. nach einer genetischen Beratung durchgeführt werden. Ein Angebot zur genetischen Beratung muss gemäß GenDG vor und nach pränatalen Diagnostiken bzw. bei postnatalen Untersuchungen spätestens nach der Diagnostik von der verantwortlichen Ärztin/ dem verantwortlichen Arzt ausgehend erfolgen. Als durchführender Arzt / durchführende Ärztin benötigen Sie zur Dokumentation:
a) eine Einwilligungs- / Verzichtserklärung der Patientin zur genetischen Beratung bei pränatalem nicht-invasiven Screening (Bsp. Ersttrimester-Screening) [pdf]
- Formulierungsvorschlag für Ihre eigene Dokumentation; keine Kopie für Labor erforderlich -
Dieses Formular stellen wir Ihnen hier gerne für Ihre Dokumentation zur Verfügung. Es handelt sich hierbei um ein Formular, welches wir in Anlehnung an die Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM) für Sie erstellt haben.
b) eine Einwilligungs- / Verzichtserklärung der Patientin / des Patienten zur genetischen Beratung bei pränatalen invasiven oder postnatalen genetischen Untersuchungen (Bsp. Fruchtwasserpunktion) [pdf]
- Formulierungsvorschlag für Ihre eigene Dokumentation; keine Kopie für Labor erforderlich -
Dieses Formular stellen wir Ihnen hier gerne für Ihre Dokumentation zur Verfügung. Es handelt sich hierbei um ein Formular, welches wir in Anlehnung an die Vorschläge des Berufsverbandes der Deutschen Humangenetiker e.V. für Sie erstellt haben.
c) eine Einwilligungserklärung zur genetischen Untersuchung (z.B. Ersttrimester-Screening, Chromosomenanalyse, DNA-Analysen).
Diese Erklärung finden Sie auf unseren Anforderungsbögen (siehe oben).
d) ggf. eine Weiterleitung des Widerrufes der Einwilligung (pdf)
Entscheidet sich Ihre Patientin / Ihr Patient während oder nach der Untersuchung für einen Widerruf bzw. für die Vernichtung ihrer / seiner Unterlagen und Proben bzgl. der bei uns angeforderten Untersuchung, so können Sie uns unten genanntes Formular faxen (Fax: 0211-38457-33). Somit ist eine schnelle Reaktion unsererseits auf entsprechende Entscheidungen Ihrer Patientin / Ihres Patienten gewährleistet.
Wenn Sie von uns Befunde Ihrer Patientin / Ihres Patienten wünschen, deren / dessen Untersuchung Sie selbst bei uns nicht veranlasst hatten, können Sie dieses Formular zur Schweigepflichtentbindung von Ihrer Patientin / Ihrem Patienten unterschreiben lassen und uns faxen (Fax: 0211-38457-33).
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